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　　旨在“完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展”的“滬28條 ”出臺兩年后，上海再次推出18項一攬子支持舉措，重點錨向多元支付機(jī)制中的補充層——商業(yè)健康險。

　　8月6日，上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局會同市委金融辦、市發(fā)展改革委、市科委、市衛(wèi)生健康委、浦東新區(qū)政府等7部門共同制定的《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》（以下簡稱“新18條”）正式對外公開。該文件圍繞創(chuàng)新藥械應(yīng)用和患者支付的核心痛點，共推出18項具體舉措，在支付機(jī)制、數(shù)據(jù)共享、服務(wù)模式、監(jiān)管創(chuàng)新等方面全面加強基本醫(yī)保和商業(yè)保險協(xié)同。

　　“此次上海發(fā)布的18條《措施》，是對上海醫(yī)保支持創(chuàng)新藥械發(fā)展‘28條’的深化升級，是全國首個系統(tǒng)性構(gòu)建商業(yè)健康保險與生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新‘雙向賦能’機(jī)制的政策文件。”官方解讀文件中提到。

　　在業(yè)界人士看來，“新18條”最大的亮點在于：著力破除長期以來商業(yè)健康險發(fā)展中多部門協(xié)同不足的堵點難題，并為健康險產(chǎn)品的分層、分類的規(guī)范化發(fā)展與創(chuàng)新提供支持和指引。

　　一方面，在此前醫(yī)保數(shù)據(jù)開放基礎(chǔ)上，上海此次明確將推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企向商業(yè)保險公司共享數(shù)據(jù) ，建立醫(yī)療、醫(yī)保和商保三方數(shù)據(jù)合作共享機(jī)制；另一方面，圍繞創(chuàng)新藥械應(yīng)用和患者多層次保障的具體需求，上海此次的支持政策覆蓋了團(tuán)險、惠民保、護(hù)理險、針對特定人群的創(chuàng)新藥械專屬產(chǎn)品等多類健康險險種以及高端醫(yī)療場景。

　　具體來看，針對健康險產(chǎn)品開發(fā)，尤其是帶病體保險的創(chuàng)新，“新18條 ”明確升級衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)共享功能。

　　第一財經(jīng)近日采訪了解到，無論是為了將創(chuàng)新藥械引入健康險特藥目錄還是推出針對特定人群的專病險、特藥險，醫(yī)保數(shù)據(jù)開放或難以滿足保司的產(chǎn)品開發(fā)和精算需求。這些待滿足的數(shù)據(jù)需求主要來自于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、創(chuàng)新藥械企業(yè)等主體。但相較于醫(yī)保數(shù)據(jù)，醫(yī)療數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化程度較低、合規(guī)獲取的難度較大，這在一定程度影響到保司的健康險產(chǎn)品創(chuàng)新。

　　“新18條”提出，深化醫(yī)療、醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)共享機(jī)制，在確保數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)的前提下，完善數(shù)據(jù)共享維度，擴(kuò)大數(shù)據(jù)共享范圍，為商保產(chǎn)品設(shè)計、精算定價、風(fēng)險評估提供數(shù)據(jù)支持。依托市大數(shù)據(jù)中心、經(jīng)認(rèn)證的第三方機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)療、醫(yī)保和商保的數(shù)據(jù)合作共享機(jī)制。

　　與此同時，支持保險公司在安全可控環(huán)境下訪問衛(wèi)生健康歷史數(shù)據(jù)，收集分析理賠環(huán)節(jié)的診療信息具體名目和醫(yī)療費用具體明細(xì)信息，為特定群體、特定風(fēng)險保險產(chǎn)品研發(fā)和風(fēng)險防控提供支持。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企及時將創(chuàng)新藥械適配的疾病及適應(yīng)證范圍、臨床試驗數(shù)據(jù)提供給商業(yè)保險公司作為定價參考。

　　開發(fā)創(chuàng)新型商業(yè)健康保險產(chǎn)品的目的是推動“商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保共同發(fā)展、互為補充”。為此，“新18條 ”強調(diào)，重點支持能夠擴(kuò)大基礎(chǔ)保障覆蓋面，在保障范圍、保障內(nèi)容、保障形式等方面有所創(chuàng)新，定價合理的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。鼓勵開發(fā)由用人單位統(tǒng)一投保且單位繳費比例不低于一定比例、覆蓋創(chuàng)新藥械費用保障、與基本醫(yī)保同步結(jié)算的團(tuán)體健康保險產(chǎn)品。

　　有受訪健康險業(yè)界人士認(rèn)為，能夠擴(kuò)大基本保障覆蓋面的商業(yè)健康險產(chǎn)品，為惠民型產(chǎn)品，包括定位在商?；緦拥幕菝癖??！靶?8條”提出支持開發(fā)其他“定價合理的商業(yè)健康保險產(chǎn)品” ，意味著上海將持續(xù)推動更多普惠型健康險產(chǎn)品的創(chuàng)新。近年來，上海已在醫(yī)保數(shù)據(jù)開放支持下，相繼推出了如少兒醫(yī)療、中老年防癌險等針對特定群體的惠民型健康險產(chǎn)品。

　　籌資規(guī)模是掣肘商業(yè)健康險發(fā)展的根本性問題，“獲客難 ”“參保率波動”等問題也影響著健康險產(chǎn)品的定價和可持續(xù)運營。為此，上海將通過多部門協(xié)同，從健康險產(chǎn)品保障人群的設(shè)計、購買到理賠等全流程給予健康險行業(yè)支持。

　　在保障人群方面，“新18條”提出，拓寬商業(yè)健康保險服務(wù)人群。圍繞“一老一小 ”、患病人群等群體的需求，鼓勵保險機(jī)構(gòu)按照風(fēng)險可控、商業(yè)可持續(xù)原則，將老年人、既往癥和慢性病人群納入保障范圍。應(yīng)用醫(yī)療大數(shù)據(jù)、行業(yè)經(jīng)驗數(shù)據(jù)等，合理厘定保險產(chǎn)品費率，適當(dāng)放寬投保條件。提供多元化定制服務(wù) ，加大對新市民及新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)等特定人群的健康保障力度。

　　在產(chǎn)品購買方面，目前，上海已在“隨申辦—保險碼”建設(shè)醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金購買產(chǎn)品專區(qū) 。此次“新18條”進(jìn)一步提出，基于基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險的個人畫像，與健康保險產(chǎn)品特征相匹配，探索形成“保險碼-個賬專區(qū) ”產(chǎn)品大類匹配引擎。

　　“這有助于實現(xiàn)多方共贏。”前述受訪業(yè)界人士認(rèn)為，首先，解決了保司銷售成本高居不下，獲客難問題；其次，通過“官方背書”的產(chǎn)品篩選和大數(shù)據(jù)賦能，減少公眾選擇健康險產(chǎn)品的顧慮，又進(jìn)一步推動健康險籌資規(guī)模擴(kuò)大；此外，也有利于醫(yī)保個賬的盤活。

　　團(tuán)險產(chǎn)品不分既往癥、覆蓋人群多，是近年來為健康險行業(yè)帶來增量的一類關(guān)鍵險種。為鼓勵企業(yè)給員工購買團(tuán)險，“新18條”提出，用人單位為職工或其近親屬投保的經(jīng)備案且符合條件的團(tuán)體健康保險，保費可以由單位與員工共同承擔(dān)，其中個人承擔(dān)的部分，經(jīng)個人授權(quán)、單位收集、保險公司匯總后，可以由醫(yī)保經(jīng)辦部門統(tǒng)一劃扣醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金。

　　相關(guān)財稅支持力度也將加大。“符合規(guī)定的事業(yè)單位可按制度要求使用財政資金購買與建立補充醫(yī)療保險相關(guān)的商業(yè)健康保險。鼓勵企業(yè)用足用好職工工資總額5%稅前扣除的企業(yè)所得稅政策。 ”新18條強調(diào)。

　　在理賠端，醫(yī)保數(shù)據(jù)開放將更進(jìn)一步。根據(jù)“新18條”，加強醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用于商保結(jié)算。優(yōu)化醫(yī)保與商保同步結(jié)算模式，協(xié)同“上海保險碼”平臺，不斷完善直賠服務(wù)流程，推進(jìn)更多醫(yī)療機(jī)構(gòu) 、商業(yè)健康保險產(chǎn)品和國際醫(yī)療業(yè)務(wù)接入平臺，實現(xiàn)二三級醫(yī)院全覆蓋，探索將直賠服務(wù)擴(kuò)展到醫(yī)院特需部、國際部。

　　聚焦創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性，“新18條 ”從推動“商保”進(jìn)院和商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品“進(jìn)院”兩個維度給出支持和建議。

　　一方面，促進(jìn)商業(yè)健康保險與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展，深化保險機(jī)構(gòu)與健康產(chǎn)業(yè)鏈、生物醫(yī)藥行業(yè)企業(yè)主體的合作互動，發(fā)揮醫(yī)療費用審核的專業(yè)優(yōu)勢，參與醫(yī)療行為規(guī)范，探索保險機(jī)構(gòu)與藥企形成集體采購藥價談判、新藥上市溝通、按療效付費、分期支付等機(jī)制，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性；

　　另一方面，探索建立醫(yī)保支付、商保賠付、慈善組織參與、藥企主動分擔(dān)等多元支付和多方協(xié)同機(jī)制，加快創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用，暢通創(chuàng)新藥械“進(jìn)醫(yī)院 ”“進(jìn)目錄”“進(jìn)處方”，對商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，不計入基本醫(yī)保自費率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍；鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)的創(chuàng)新藥械，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報特例單議；按照國家有關(guān)要求，相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費范圍，經(jīng)審核評議程序后支付。

（文章來源：第一財經(jīng)）

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